LDH alto: cosa significa (e perché da solo non basta)

Che cos’è l’LDH e perché si trova in tutto il corpo

La lattato deidrogenasi è l’enzima che converte il piruvato in lattato e viceversa, uno dei passaggi centrali del metabolismo energetico anaerobio. È una reazione di cui ogni cellula ha bisogno, e di conseguenza l’enzima si trova nel citoplasma di praticamente tutti i tessuti: muscolo cardiaco e scheletrico, fegato, rene, polmone, globuli rossi, piastrine, linfonodi, pancreas, placenta.

Questa ubiquità è insieme il punto di forza e il limite dell’esame. Il punto di forza: qualunque processo che distrugga cellule in quantità apprezzabile fa salire l’LDH, quindi è un buon «rilevatore di fumo». Il limite: un rilevatore di fumo non dice dove sia l’incendio, né se ci sia davvero un incendio o solo del vapore.

Gli isoenzimi nascono dal fatto che l’LDH è un tetramero costruito con due tipi di subunità, H (cardiaca) e M (muscolare), che si combinano in cinque forme diverse. LDH-1 e LDH-2 prevalgono nel cuore, nel rene e nei globuli rossi; LDH-3 nel polmone, nei linfonodi e nelle piastrine; LDH-4 e LDH-5 nel fegato, nel muscolo scheletrico e nella placenta. In teoria il dosaggio delle singole frazioni permetterebbe di risalire al tessuto di origine; in pratica oggi si richiede molto raramente, perché per quasi ogni organo esistono marcatori più specifici e più rapidi: la troponina per il cuore, l’ALT per il fegato, la CK per il muscolo.

Quali sono i valori di riferimento dell’LDH

I valori dell’LDH si esprimono in U/L e dipendono in modo marcato dal metodo analitico. Il dosaggio può essere eseguito nella direzione lattato→piruvato o piruvato→lattato, e le due reazioni producono numeri diversi sullo stesso campione.

Con i metodi raccomandati IFCC (reazione lattato→piruvato), l’intervallo di riferimento dell’adulto si colloca indicativamente tra 120 e 250 U/L, con variazioni da laboratorio a laboratorio. È uno di quegli esami in cui il confronto fra referti di strutture diverse va fatto con prudenza, e in cui l’unico riferimento valido è l’intervallo stampato accanto al proprio risultato.

L’età conta molto. Nel neonato e nel bambino i valori sono fisiologicamente più alti, in alcune fasce anche due o tre volte quelli dell’adulto, per il turnover cellulare più intenso: un LDH di 400 U/L in un lattante non ha lo stesso significato dello stesso numero in un adulto di quarant’anni. Anche in gravidanza si osserva un incremento modesto.

Prima di tutto: l’emolisi del campione

Questo è il punto che il laboratorio conosce bene e che raramente arriva al paziente, e è la ragione principale per cui molti «LDH alti» non sono nulla.

I globuli rossi contengono LDH in concentrazione enormemente superiore a quella del plasma — dell’ordine di oltre cento volte. Basta che una piccola frazione di eritrociti si rompa all’interno della provetta perché l’enzima si riversi nel siero e il risultato risulti falsamente elevato. Questa è l’emolisi in vitro: non è una malattia, è un difetto del campione.

Le cause tipiche sono tutte nella fase che precede l’analisi: un prelievo difficoltoso con ricerca prolungata della vena, il laccio emostatico lasciato troppo a lungo, un ago di calibro inadatto, l’aspirazione forzata con la siringa, la provetta agitata energicamente invece di essere capovolta con delicatezza, un ritardo nella centrifugazione, e in particolare la conservazione del campione in frigorifero prima della separazione del siero, perché il freddo favorisce la fuoriuscita di LDH e potassio dagli eritrociti.

Il segno indiretto è una combinazione caratteristica: LDH alto insieme a potassio alto, AST moderatamente aumentata e talvolta un’iniziale alterazione della bilirubina, in una persona del tutto asintomatica e con emocromo normale. Quando un laboratorio rileva un indice di emolisi significativo sul campione, l’indicazione corretta è segnalarlo e ripetere il prelievo, non interpretare il numero.

La regola pratica: di fronte a un LDH alto isolato, con tutto il resto nella norma e nessun sintomo, il primo passo è ripetere l’esame con un prelievo eseguito a regola d’arte. Nella maggior parte dei casi la seconda misurazione è normale e la questione si chiude lì.

Le cause reali di LDH alto, lette per organo

Quando il valore si conferma elevato su un campione integro, le direzioni da esplorare sono poche e si distinguono bene guardando gli altri esami.

Emolisi vera, cioe nel sangue del paziente. Nelle anemie emolitiche — autoimmuni, da difetti enzimatici come la carenza di G6PD, da difetti di membrana, da microangiopatia — i globuli rossi si distruggono in circolo. Il quadro di laboratorio è coerente e riconoscibile: LDH alto, bilirubina indiretta alta, aptoglobina bassa, reticolociti alti, emoglobina in calo. Nessuno di questi valori da solo dimostra l’emolisi; i quattro insieme sì.

Eritropoiesi inefficace. Nelle carenze di vitamina B12 e folati i precursori dei globuli rossi vengono distrutti nel midollo prima di maturare. È una delle situazioni in cui l’LDH può raggiungere valori molto alti, e si accompagna a un quadro peculiare: MCV elevato, reticolociti bassi o normali anziché alti, bilirubina indiretta in aumento. Un LDH molto alto con macrocitosi è un segnale che merita approfondimento vitaminico.

Danno epatico. Epatiti virali, danno tossico o da farmaci, congestione epatica da scompenso cardiaco, ischemia epatica. Qui l’LDH sale ma a dominare il quadro sono ALT e AST, con ALT tipicamente superiore: è il rapporto tra le transaminasi, non l’LDH, a orientare la lettura.

Danno muscolare. Traumi, sforzo fisico intenso, rabdomiolisi, miopatie, iniezioni intramuscolari recenti, crisi convulsive. Il marcatore guida è la CK, che sale molto di più e molto prima; l’LDH la segue. Vale la pena ricordare che un allenamento pesante nei giorni precedenti il prelievo è sufficiente ad alzare entrambi i valori in una persona sana.

Danno cardiaco. Storicamente l’LDH era parte del profilo dell’infarto, letto insieme a CK-MB. Oggi questo ruolo è completamente superato dalla troponina ad alta sensibilità, incomparabilmente più specifica e più precoce. Trovare un LDH alto non è un modo per cercare un problema cardiaco.

Malattie oncoematologiche e tumori solidi. È la causa che preoccupa, e va spiegata con precisione. Nei linfomi, nelle leucemie acute e nei tumori a cellule germinali l’LDH riflette la massa di cellule in rapida proliferazione e turnover, ed è incorporato in sistemi prognostici consolidati per queste neoplasie. Sale anche in presenza di estese metastasi, in particolare epatiche. Ma l’LDH non è un marcatore di screening: in queste malattie compare quasi sempre accanto ad altri segni — linfonodi aumentati, alterazioni dell’emocromo, febbre, sudorazioni notturne, calo di peso, splenomegalia — e non come unico dato anomalo in un soggetto che sta bene.

Infezioni e infiammazione. Mononucleosi infettiva, polmoniti, sepsi. Un caso particolare è la polmonite da Pneumocystis jirovecii nei pazienti immunodepressi, in cui un LDH elevato è un elemento di sospetto classico.

Eventi ischemici. Embolia polmonare, infarto intestinale o renale: tessuti che vanno in necrosi liberano LDH. Sono quadri acuti e clinicamente evidenti, non scoperte occasionali su un esame di controllo.

Altre cause comprendono pancreatite, insufficienza renale avanzata, ipotiroidismo non trattato, anemia megaloblastica, alcuni farmaci. In gravidanza un lieve aumento è fisiologico.

LDH basso: conta qualcosa?

Un LDH al di sotto dell’intervallo di riferimento non ha, nella pratica clinica, significato patologico. È raro, non indica una carenza da correggere e non richiede approfondimenti.

Le poche situazioni descritte sono curiosità di laboratorio più che problemi di salute: rare varianti genetiche delle subunità dell’enzima, che possono dare valori molto bassi in persone sane o accompagnarsi a sintomi muscolari solo sotto sforzo estremo, e l’interferenza analitica da assunzione di dosi elevate di vitamina C, che può abbassare il risultato misurato.

Se il referto riporta un LDH basso e tutto il resto è in ordine, non c’è nulla da fare con quel numero.

Come si legge l’LDH insieme agli altri esami

L’unico modo sensato di usare questo valore è come tessera di un mosaico. Le combinazioni che orientano sono poche e abbastanza nitide.

LDH alto + potassio alto + AST alta, paziente che sta bene: pensare prima di tutto all’emolisi del campione e ripetere il prelievo.

LDH alto + bilirubina indiretta alta + aptoglobina bassa + reticolociti alti: quadro di emolisi in vivo, da caratterizzare con esami specifici.

LDH alto + MCV alto + reticolociti non aumentati: orientarsi verso una carenza di vitamina B12 o di folati, con eritropoiesi inefficace.

LDH alto + ALT e AST molto alte: il problema è epatico, e sono le transaminasi a guidare.

LDH alto + CK molto alta: origine muscolare, dall’attività fisica intensa alla rabdomiolisi.

LDH alto + alterazioni dell’emocromo, PCR elevata, sintomi sistemici: è il quadro che richiede una valutazione clinica tempestiva e non un’autointerpretazione.

LDH alto da solo, ripetuto e confermato, con tutto il resto normale: è la situazione più comune e la più fraintesa. Non va ignorata, ma non è un’emergenza: il percorso corretto è una valutazione clinica che decida se e cosa approfondire, non una batteria di esami richiesti d’iniziativa.

Come si esegue il prelievo

Il digiuno non è strettamente necessario per il dosaggio dell’LDH, ma l’esame viene quasi sempre richiesto insieme ad altri che lo richiedono, quindi conviene attenersi alle indicazioni ricevute.

Conta molto di più evitare l’attività fisica intensa nelle 24–48 ore precedenti: una seduta di palestra impegnativa, una corsa lunga o un lavoro fisico pesante possono alzare LDH e CK in modo apprezzabile in una persona perfettamente sana, generando un referto che sembra anomalo e non lo è.

Dal lato del laboratorio, il campione va trattato con attenzione: separazione del siero in tempi brevi, nessuna refrigerazione prima della centrifugazione, nessun congelamento del campione destinato a questo dosaggio. Sono accorgimenti che non riguardano il paziente, ma spiegano perché lo stesso prelievo gestito diversamente possa dare due numeri diversi.

Quando un valore alterato merita attenzione

Un LDH elevato che si accompagna a sintomi — stanchezza importante e persistente, pallore, urine scure, ittero, febbre o sudorazioni notturne, calo di peso non spiegato, linfonodi aumentati di volume, dolore muscolare diffuso, affanno improvviso — va portato al medico senza rinviare. In questi casi non è il valore in sé a contare, ma l’insieme.

Un LDH elevato insieme ad alterazioni dell’emocromo — anemia, globuli bianchi fuori range, piastrine basse — merita sempre una valutazione clinica, perché è la combinazione che più spesso indica qualcosa di reale.

Un LDH molto elevato, oltre il doppio o il triplo del limite superiore, su un campione non emolizzato, va discusso con il medico a prescindere dai sintomi.

Un LDH leggermente sopra il limite, isolato, in una persona che sta bene: vale la pena ripetere l’esame a distanza di qualche settimana, con un prelievo curato e lontano da sforzi fisici, e portare entrambi i referti al medico curante. Molto spesso la seconda misurazione rientra.

Un valore come l’LDH non serve a fare diagnosi e non va usato per cercarle. Serve a dire che vale la pena guardare meglio, e a chi guardare meglio tocca di mestiere: il medico curante, che conosce la storia clinica, e lo specialista quando il quadro lo richiede.

Domande frequenti

Che cos’è l’LDH negli esami del sangue?
È la lattato deidrogenasi, un enzima presente nel citoplasma di quasi tutte le cellule. Nel sangue aumenta quando delle cellule si danneggiano e rilasciano il loro contenuto, indipendentemente dall’organo coinvolto.

LDH alto: cosa significa?
Indica un aumento del turnover o del danno cellulare, ma non dice dove. Le cause vanno dall’emolisi del campione durante il prelievo — la più frequente in chi sta bene — all’anemia emolitica, alla carenza di B12 o folati, al danno epatico o muscolare, fino alle malattie oncoematologiche. Si interpreta solo insieme agli altri esami.

Quali sono i valori normali dell’LDH?
Con i metodi raccomandati IFCC l’intervallo dell’adulto si colloca indicativamente tra 120 e 250 U/L, ma dipende dal metodo e dal laboratorio. Nei bambini i valori normali sono fisiologicamente più alti. Fa fede l’intervallo riportato sul proprio referto.

LDH alto significa tumore?
No. L’LDH non è un marcatore tumorale e non si usa per lo screening dei tumori. È vero che in alcune malattie oncoematologiche ha valore prognostico, ma in quei casi compare quasi sempre insieme ad altri segni clinici e di laboratorio, non come unica alterazione in una persona asintomatica.

Ho l’LDH alto e tutto il resto normale: cosa devo fare?
La prima ipotesi è l’emolisi del campione. Il passo corretto è ripetere l’esame con un prelievo eseguito con cura, lontano da attività fisica intensa, e portare i due risultati al medico curante, che deciderà se serve approfondire.

Lo sport fa alzare l’LDH?
Sì. Un allenamento intenso, una corsa lunga o un lavoro fisico pesante nelle 24–48 ore precedenti possono aumentare LDH e CK in modo apprezzabile in persone sane. È una delle cause più comuni di referti allarmanti senza alcuna malattia dietro.

LDH basso: è un problema?
Nella pratica clinica no. Non indica una carenza da correggere. Può dipendere da rare varianti genetiche dell’enzima o da interferenza analitica, per esempio da dosi elevate di vitamina C.

Serve il digiuno per il dosaggio dell’LDH?
Non è indispensabile per questo singolo esame, ma di solito viene richiesto insieme ad altri che lo richiedono. Più importante è evitare sforzi fisici intensi nei giorni precedenti.

Avvertenza. Questo contenuto ha finalità informative e divulgative e non sostituisce la valutazione medica. L’interpretazione di un referto dipende dalla storia clinica, dai farmaci assunti, dalle condizioni del prelievo e dal metodo analitico impiegato: ogni decisione diagnostica o terapeutica spetta al medico curante o allo specialista.

Fonti e riferimenti. Manualistica di medicina di laboratorio (Tietz, Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics; Henry, Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods); raccomandazioni IFCC per la misurazione degli enzimi sierici a 37 °C, lattato deidrogenasi inclusa; documenti CLSI e raccomandazioni EFLM sulla fase preanalitica, sulla gestione dell’emolisi del campione e sulla segnalazione degli indici di emolisi; letteratura ematologica sulla diagnostica delle anemie emolitiche e delle anemie megaloblastiche; sistemi prognostici internazionali per linfomi e tumori a cellule germinali, che includono l’LDH tra le variabili. Gli intervalli di riferimento citati sono indicativi: fa fede il range del laboratorio che ha eseguito l’esame.