Esami del cuore: troponina, CK-MB, BNP e NT-proBNP, cosa misurano e come si leggono

Due famiglie di esami, due domande diverse

La distinzione è la chiave per orientarsi in un referto cardiologico, perché spiega perché due esami apparentemente simili non sono intercambiabili.

I marcatori di danno miocardico sono proteine che vivono dentro le cellule del muscolo cardiaco. Finché le cellule sono integre restano all'interno; quando si danneggiano, passano nel sangue e diventano misurabili. Rispondono alla domanda: il muscolo cardiaco si sta danneggiando?

I peptidi natriuretici funzionano in modo opposto: non sono il contenuto di una cellula rotta, ma un ormone che il cuore produce e rilascia deliberatamente quando le sue pareti vengono stirate oltre il normale, perché deve gestire più volume o più pressione. Rispondono alla domanda: il cuore sta lavorando sotto sforzo eccessivo?

Un cuore può danneggiarsi senza essere sovraccaricato, e può essere sovraccaricato senza che le sue cellule si danneggino. Per questo i due gruppi coesistono nei pannelli e non si sostituiscono a vicenda.

La troponina: il marcatore del danno cardiaco

La troponina è oggi il marcatore di riferimento per il danno del muscolo cardiaco, e ha di fatto reso secondari tutti gli altri. È una proteina dell'apparato contrattile, e le sue forme cardiache — troponina I e troponina T — sono praticamente esclusive del cuore: non si trovano nel muscolo scheletrico, a differenza di quanto accade con altri enzimi.

I metodi attuali sono ad alta sensibilità, indicati nei referti come hs-cTnI o hs-cTnT. Riescono a misurare quantità minime, tanto che un valore misurabile è presente anche in molte persone sane: il riferimento non è più "assente o presente", ma il confronto con il 99° percentile di una popolazione di riferimento, spesso con valori distinti per uomini e donne.

Il punto che genera più fraintendimenti è questo: troponina alta non significa infarto. Significa che le cellule cardiache stanno rilasciando il loro contenuto, e le cause possibili sono numerose. L'insufficienza renale, la miocardite, l'embolia polmonare, la sepsi, le aritmie rapide, lo scompenso cardiaco e perfino uno sforzo fisico molto intenso possono alzarla.

Ciò che distingue un infarto è il profilo nel tempo: nella sindrome coronarica acuta la troponina sale e poi scende con una curva caratteristica, mentre in molte altre condizioni resta stabilmente elevata. Per questo nei percorsi ospedalieri non si esegue un solo prelievo ma una serie, con protocolli che confrontano il valore iniziale con quello dopo una o tre ore: conta la variazione, non il numero isolato.

CK, CK-MB e mioglobina: la generazione precedente

Prima della troponina ad alta sensibilità si usavano altri tre esami, che nei referti compaiono ancora.

La creatinchinasi totale (CK o CPK) è un enzima presente in tutti i muscoli. Sale per qualunque danno muscolare: traumi, sforzo fisico intenso, crisi convulsive, alcune miopatie e, in una quota di persone, le terapie con statine. Proprio perché non distingue il cuore dal resto della muscolatura, da sola dice poco sul piano cardiologico, ma resta utile quando la domanda riguarda il muscolo scheletrico.

La CK-MB è la frazione della creatinchinasi più rappresentata nel cuore. È più specifica della CK totale, ma meno della troponina, e si trova in piccole quantità anche nel muscolo scheletrico. Oggi ha un ruolo residuo, principalmente nel sospetto di un nuovo evento a breve distanza dal primo, perché torna alla normalità più rapidamente della troponina e quindi un suo nuovo rialzo è più leggibile.

La mioglobina è la più precoce delle tre, perché è una proteina piccola che passa rapidamente nel sangue, ma è anche la meno specifica: sale per qualsiasi danno muscolare. Con l'arrivo dei metodi ad alta sensibilità per la troponina il suo vantaggio di precocità si è perso, e oggi viene richiesta raramente in ambito cardiologico. Resta invece utile nella valutazione del danno muscolare esteso.

BNP e NT-proBNP: i peptidi natriuretici

Quando le pareti dei ventricoli vengono stirate, il cuore produce un precursore che viene poi scisso in due frammenti: il BNP, che è la parte attiva dal punto di vista ormonale, e l'NT-proBNP, che è il frammento inattivo.

La differenza pratica sta nella stabilità. L'NT-proBNP ha un'emivita più lunga e circola a concentrazioni più alte, il che lo rende più stabile nel campione e più semplice da gestire in laboratorio. È il motivo per cui nella maggior parte dei laboratori italiani si dosa l'NT-proBNP.

Il loro ruolo principale è escludere lo scompenso cardiaco in chi ha sintomi compatibili, come affanno o gonfiore alle gambe. È un test con un alto valore predittivo negativo: un valore basso rende lo scompenso molto improbabile, mentre un valore alto non lo conferma da solo, perché molte altre condizioni possono farlo salire.

Quali sono i valori di riferimento dell'NT-proBNP

Per questo esame non esiste un intervallo unico, ma soglie che cambiano a seconda del contesto in cui viene richiesto e dell'età della persona. Le linee guida europee sullo scompenso cardiaco indicano, come valori orientativi:

In ambulatorio, per escludere lo scompenso: un NT-proBNP sotto i 125 pg/mL lo rende improbabile. Per il BNP la soglia corrispondente è intorno ai 35 pg/mL.

In pronto soccorso, con sintomi acuti: la soglia di esclusione sale a 300 pg/mL per l'NT-proBNP e a 100 pg/mL per il BNP, perché nel contesto acuto i valori sono mediamente più alti.

Per orientare verso lo scompenso nel contesto acuto si usano soglie stratificate per età, perché l'NT-proBNP cresce fisiologicamente con gli anni: indicativamente oltre 450 pg/mL sotto i 50 anni, oltre 900 pg/mL fra i 50 e i 75, oltre 1800 pg/mL oltre i 75.

Questi numeri sono strumenti di orientamento costruiti su popolazioni, non verdetti sul singolo paziente. Un valore appena sopra una soglia in una persona anziana con funzione renale ridotta ha un significato completamente diverso dallo stesso valore in un quarantenne, ed è il medico a collocarlo nel quadro.

Cosa può alterare questi esami

La funzione renale è il fattore che incide di più. I peptidi natriuretici vengono eliminati anche per via renale, quindi una filtrazione ridotta li fa salire indipendentemente dal cuore. Lo stesso vale per la troponina, che nell'insufficienza renale cronica è spesso stabilmente elevata: in quelle persone il valore basale è più alto e conta soprattutto la variazione rispetto al loro abituale.

L'età fa salire progressivamente l'NT-proBNP, ed è la ragione delle soglie stratificate.

Il peso corporeo agisce in direzione opposta: nelle persone con obesità i peptidi natriuretici risultano più bassi a parità di condizione cardiaca, e questo può portare a sottostimare uno scompenso.

La fibrillazione atriale alza i peptidi natriuretici anche in assenza di scompenso, e va tenuta presente nella lettura.

Alcuni farmaci per lo scompenso che agiscono bloccando l'enzima che degrada i peptidi natriuretici fanno salire il BNP, perché ne rallentano la rimozione, ma non l'NT-proBNP, che segue una via diversa. È una delle ragioni per cui nei pazienti in questa terapia il monitoraggio si fa con l'NT-proBNP.

Lo sforzo fisico intenso nelle ore precedenti può alzare troponina e CK anche in assenza di qualsiasi problema cardiaco.

Galectina-3 e Lp-PLA2: i marcatori di secondo livello

Accanto agli esami consolidati ne esistono altri, che nei referti compaiono più raramente e che rispondono a domande più specifiche.

La galectina-3 è una proteina coinvolta nei processi di fibrosi, cioè nella sostituzione di tessuto funzionante con tessuto cicatriziale. Nello scompenso cardiaco viene studiata come indicatore prognostico, per stimare l'andamento nel tempo, più che come strumento diagnostico. Non sostituisce i peptidi natriuretici e non si usa per fare diagnosi.

La Lp-PLA2, fosfolipasi A2 associata alle lipoproteine, è un enzima legato soprattutto alle LDL e viene studiato come marcatore di infiammazione della parete vascolare, quindi nel contesto del rischio aterosclerotico più che del cuore in senso stretto. Non rientra negli esami di routine, e la sua richiesta ha senso solo all'interno di una valutazione specialistica.

Quando un valore alterato merita attenzione

Prima di tutto va detto con chiarezza: questi esami non sono strumenti di autovalutazione, e un dolore al petto o un affanno improvviso richiedono una valutazione medica immediata, non un prelievo.

Detto questo, alcune situazioni meritano di essere portate al medico senza rimandare.

Una troponina misurabile sopra il riferimento in un referto ambulatoriale, anche in assenza di sintomi: va sempre discussa, perché richiede di capire se si tratta di un rialzo cronico legato a un'altra condizione oppure di qualcosa di nuovo.

Un NT-proBNP elevato in presenza di affanno sotto sforzo, gonfiore alle caviglie o difficoltà a dormire distesi: è la combinazione che l'esame serve a intercettare.

Un valore che peggiora nei controlli successivi in chi ha già una condizione cardiaca nota: la direzione nel tempo è più informativa del singolo numero.

Una CK molto elevata con dolori muscolari diffusi, in particolare dopo l'inizio di una nuova terapia: va segnalata al medico che l'ha prescritta.

In ogni caso l'interpretazione spetta al medico, che dispone dell'elettrocardiogramma, della storia clinica e della terapia in corso. Nessuno di questi esami, da solo, definisce una diagnosi.

Domande frequenti

NT-proBNP alto: cosa significa?
Indica che le pareti del cuore sono sottoposte a uno stiramento superiore al normale. Lo scompenso cardiaco è la causa più studiata, ma anche età avanzata, ridotta funzione renale e fibrillazione atriale lo fanno salire. Serve la valutazione del medico.

Quali sono i valori normali dell'NT-proBNP?
Non esiste un valore unico. In ambulatorio un risultato sotto i 125 pg/mL rende lo scompenso improbabile; in contesto acuto la soglia di esclusione è intorno ai 300 pg/mL, e per orientare la diagnosi si usano soglie che crescono con l'età.

Che differenza c'è tra BNP e NT-proBNP?
Derivano dallo stesso precursore: il BNP è il frammento attivo, l'NT-proBNP quello inattivo. L'NT-proBNP è più stabile e circola a concentrazioni più alte, perciò è il più usato nei laboratori.

Troponina alta significa infarto?
No. Significa che le cellule del muscolo cardiaco stanno rilasciando il loro contenuto, e le cause sono molte. Ciò che orienta verso l'infarto è l'andamento su prelievi ripetuti insieme ai sintomi e all'elettrocardiogramma.

A cosa serve ancora la CK-MB se c'è la troponina?
Ha un ruolo residuo, soprattutto quando si sospetta un nuovo evento a poca distanza dal primo: torna alla normalità più rapidamente della troponina, quindi un suo nuovo rialzo è più facile da interpretare.

Serve il digiuno per questi esami?
Per troponina e peptidi natriuretici il digiuno non è richiesto. È utile evitare sforzi fisici intensi nelle ore precedenti, perché possono alzare troponina e CK.

Perché l'insufficienza renale altera questi valori?
Perché i peptidi natriuretici vengono eliminati anche per via renale e la troponina tende a essere stabilmente più alta. In queste persone conta soprattutto la variazione rispetto al loro valore abituale.

Le informazioni contenute in questo articolo hanno finalità divulgativa e non sostituiscono la valutazione del medico. In presenza di dolore toracico, affanno improvviso o malessere acuto è necessario rivolgersi immediatamente ai servizi di emergenza, senza attendere l'esito di un esame del sangue.

Fonti
Linee guida ESC per la diagnosi e il trattamento dello scompenso cardiaco acuto e cronico (European Society of Cardiology) e relativo aggiornamento focalizzato.
Definizione universale di infarto miocardico, documento di consenso delle società cardiologiche internazionali.
Raccomandazioni IFCC sull'uso clinico e analitico delle troponine cardiache ad alta sensibilità.
Letteratura di medicina di laboratorio sui peptidi natriuretici, sulle soglie stratificate per età e sui fattori confondenti preanalitici e clinici.