Gli esami del fegato: transaminasi, gamma-GT, fosfatasi alcalina, bilirubina e indice di De Ritis

Le tre domande che gli esami del fegato pongono

Un pannello epatico mette insieme esami che hanno logiche diverse, e questo spiega perché due referti con lo stesso numero di valori alterati possano significare cose lontanissime.

La prima domanda è se le cellule del fegato si stanno danneggiando. Gli epatociti contengono enzimi che, quando la cellula soffre o si rompe, finiscono nel sangue. È il quadro che in medicina si chiama citolisi, ed è quello che le transaminasi intercettano.

La seconda è se la bile defluisce regolarmente. Il fegato produce bile e la convoglia verso l'intestino attraverso le vie biliari: quando questo percorso è ostacolato, alcuni enzimi legati alle membrane dei dotti aumentano. È il quadro colestatico.

La terza è quanto fegato stia ancora funzionando. Qui non si misurano enzimi che escono dalle cellule, ma sostanze che il fegato produce: se la produzione cala, la capacità di sintesi è ridotta. È una domanda diversa dalle prime due, e un fegato può essere danneggiato pur continuando a funzionare bene.

Transaminasi AST e ALT: il pattern di citolisi

L'ALT, chiamata anche GPT, è l'enzima più specifico del fegato: si trova quasi esclusivamente negli epatociti, perciò un suo aumento indirizza direttamente lì.

L'AST, chiamata anche GOT, è presente anche nel muscolo scheletrico, nel cuore e nei globuli rossi. Un suo aumento isolato, con ALT normale, può quindi avere un'origine extraepatica: uno sforzo fisico intenso o un'emolisi del campione sono spiegazioni frequenti prima di pensare al fegato.

Un punto che genera confusione riguarda i valori di riferimento. La soglia tradizionale stampata su molti referti è stata definita decenni fa su popolazioni che includevano persone con alterazioni epatiche non riconosciute. Studi successivi hanno proposto limiti più bassi, intorno a 30 U/L per gli uomini e 20 U/L per le donne, e diverse società scientifiche li hanno adottati. È la ragione per cui un valore considerato normale su un referto può essere giudicato borderline dal medico.

Vale poi un principio generale: l'entità del rialzo e la sua durata contano più del singolo numero. Aumenti modesti e persistenti nel tempo pongono domande diverse da un picco elevato e transitorio.

L'indice di De Ritis: perché conta il rapporto

Il rapporto AST/ALT, noto come indice di De Ritis, si ottiene dividendo l'AST per l'ALT. È uno degli indici derivati più antichi della medicina di laboratorio e resta utile perché le due transaminasi si comportano diversamente a seconda della causa del danno.

Un rapporto inferiore a 1, con l'ALT prevalente, è il quadro più comune: è tipico delle epatiti virali e della steatosi epatica, la cosiddetta condizione di fegato grasso.

Un rapporto superiore a 2, con l'AST prevalente, orienta verso un danno epatico correlato all'alcol, soprattutto quando si accompagna a una gamma-GT elevata. La ragione biochimica è che il consumo cronico riduce la disponibilità di un cofattore necessario all'ALT più che all'AST.

Un rapporto che sale sopra 1 nel tempo in una persona con epatopatia nota viene studiato come possibile segnale di progressione verso la fibrosi.

Come tutti gli indici derivati, non va letto da solo: perde significato se una delle due transaminasi è alterata per cause extraepatiche, e l'interpretazione spetta al medico.

Gamma-GT e fosfatasi alcalina: il pattern colestatico

La gamma-GT è un enzima molto sensibile e poco specifico: aumenta per consumo di alcol, per diversi farmaci che inducono gli enzimi epatici, per la steatosi e per qualunque ostacolo biliare. Proprio perché sale facilmente, da sola dice poco; diventa informativa quando la si legge insieme ad altri valori.

La fosfatasi alcalina ha una particolarità: non proviene solo dal fegato, ma anche dall'osso, e in gravidanza dalla placenta. Un suo aumento isolato può quindi avere un'origine completamente diversa da quella epatica.

È qui che la gamma-GT diventa decisiva: se la fosfatasi alcalina è alta e la gamma-GT lo è anch'essa, l'origine è verosimilmente epatobiliare; se la gamma-GT è normale, si guarda all'osso. È una delle letture combinate più usate nella pratica, e il motivo per cui i due esami vengono quasi sempre richiesti insieme.

La bilirubina: totale, diretta e indiretta

La bilirubina nasce dalla demolizione dell'emoglobina dei globuli rossi a fine vita. Circola inizialmente in una forma non coniugata, detta indiretta, che il fegato trasforma in una forma idrosolubile, la diretta, destinata alla bile. La totale è la somma delle due, e la distinzione fra loro orienta su dove si trovi il problema.

Un aumento prevalente della indiretta indica che arriva al fegato più bilirubina di quanta riesca a trasformarne, oppure che il meccanismo di coniugazione è meno efficiente. Rientra qui la sindrome di Gilbert, una condizione genetica benigna presente in una quota consistente della popolazione, in cui la bilirubina indiretta sale in modo intermittente, tipicamente dopo un digiuno prolungato, una malattia intercorrente o un periodo di stress. Non comporta danno epatico e non richiede terapia. Rientra qui anche l'emolisi, cioè una distruzione aumentata dei globuli rossi.

Un aumento prevalente della diretta indica che la bilirubina è stata trasformata ma non riesce a defluire, e orienta verso un problema delle vie biliari o del tessuto epatico.

LDH: un enzima che non appartiene al fegato

La lattato deidrogenasi compare spesso nei pannelli epatici, ma è presente in quasi tutti i tessuti dell'organismo: fegato, muscolo, cuore, globuli rossi, rene. Un suo aumento indica che da qualche parte ci sono cellule che si stanno danneggiando, senza dire dove.

Per questo motivo la LDH, isolata, ha un valore interpretativo limitato. Diventa utile all'interno di un quadro: nell'emolisi, per esempio, sale insieme alla bilirubina indiretta mentre altri indici restano normali. Una trappola frequente è il campione emolizzato: se i globuli rossi si rompono durante o dopo il prelievo, la LDH misurata risulta falsamente elevata, e il laboratorio in genere lo segnala.

Gli esami che misurano la funzione, non il danno

Questo gruppo risponde alla terza domanda, ed è quello a cui il medico guarda quando deve stimare quanto fegato stia ancora lavorando.

La colinesterasi, detta anche pseudocolinesterasi, è un enzima prodotto dal fegato e immesso nel sangue. Una sua riduzione riflette una capacità di sintesi diminuita, e per questo viene usata come indicatore di funzione. Ha anche altri impieghi, in particolare nella valutazione dell'esposizione a certe sostanze e in anestesia, dove una sua carenza congenita prolunga l'effetto di alcuni farmaci.

L'albumina e l'INR seguono la stessa logica: la prima è la proteina più abbondante prodotta dal fegato, il secondo riflette la produzione dei fattori della coagulazione, anch'essi di sintesi epatica.

L'ammonio è un caso a parte. Deriva dal metabolismo delle proteine e viene normalmente trasformato dal fegato in urea: quando questa capacità viene meno, si accumula. È l'esame più delicato dell'intero pannello dal punto di vista pre-analitico: il campione va raccolto evitando il serraggio prolungato del laccio e la contrazione ripetuta del pugno, mantenuto in ghiaccio e processato rapidamente, perché anche un breve ritardo ne fa salire artificialmente il valore. Un ammonio elevato in un campione gestito male è un reperto frequente e privo di significato.

Acidi biliari: l'esame con un uso particolare in gravidanza

Gli acidi biliari sierici aumentano quando la bile non defluisce correttamente, e sono fra i marcatori più sensibili di colestasi.

L'impiego che li rende più noti riguarda la colestasi intraepatica della gravidanza, una condizione che si manifesta tipicamente nel terzo trimestre con un prurito intenso, spesso a palmi delle mani e piante dei piedi, in assenza di eruzione cutanea. Il prurito può precedere di settimane l'alterazione degli esami.

In questo contesto il valore degli acidi biliari ha un peso specifico, perché la letteratura lo collega agli esiti della gravidanza. Gli studi di riferimento distinguono una fascia sotto i 40 µmol/L, una fascia fra 40 e 100 e una sopra i 100 µmol/L, quest'ultima associata al rischio maggiore e riguardante una minoranza dei casi. Per questo, quando la condizione è sospettata, il dosaggio viene ripetuto nel tempo e la gestione è affidata allo specialista.

Va detto con chiarezza: un prurito persistente in gravidanza va segnalato subito al proprio ginecologo, senza aspettare un esame, perché è il sintomo che precede tutto il resto.

Cosa può alterare questi esami

Lo sforzo fisico intenso nei giorni precedenti alza AST e LDH attraverso il muscolo, non il fegato.

L'emolisi del campione, cioè la rottura dei globuli rossi durante o dopo il prelievo, altera LDH, AST e bilirubina. Il laboratorio in genere la segnala sul referto.

Il digiuno prolungato fa salire la bilirubina indiretta nelle persone con sindrome di Gilbert.

I farmaci, inclusi integratori e prodotti erboristici, incidono su transaminasi e gamma-GT più di quanto si pensi, e vanno sempre dichiarati al medico.

L'alcol agisce in particolare su gamma-GT e sul rapporto fra le transaminasi.

La gestione del campione è determinante per l'ammonio, come descritto sopra.

Quando un valore alterato merita attenzione

Un singolo esame fuori intervallo non definisce una condizione, ma alcune situazioni vanno portate al medico senza rimandare.

Transaminasi elevate che persistono in due controlli a distanza: un rialzo isolato può avere cause occasionali, uno stabile va indagato.

Un rialzo marcato di transaminasi, molte volte superiore al riferimento, richiede una valutazione rapida indipendentemente dai sintomi.

Ittero, cioè colorito giallastro della pelle o delle sclere, urine scure o feci chiare: è la combinazione che segnala un problema di deflusso biliare e va valutata senza attendere.

Prurito persistente in gravidanza, con o senza esami alterati: va riferito subito al ginecologo.

Alterazioni degli indici di funzione, come albumina bassa o INR allungato in assenza di terapia anticoagulante: riguardano la capacità di lavoro del fegato e non vanno sottovalutate.

In tutti questi casi l'interpretazione spetta al medico curante, che dispone della storia clinica, delle terapie in corso e degli esami precedenti con cui confrontare il quadro.

Domande frequenti

Cos'è la citolisi epatica?
È il quadro di laboratorio in cui le cellule del fegato rilasciano nel sangue i propri enzimi, le transaminasi AST e ALT, perché sono danneggiate. Descrive un meccanismo, non una diagnosi: le cause possibili sono numerose.

Cos'è l'indice di De Ritis e come si calcola?
È il rapporto fra AST e ALT, ottenuto dividendo la prima per la seconda. Si usa perché le due transaminasi si comportano diversamente a seconda dell'origine del danno.

Che differenza c'è tra AST e ALT?
L'ALT è quasi esclusiva del fegato, mentre l'AST è presente anche nel muscolo, nel cuore e nei globuli rossi. Un AST alto con ALT normale può quindi non riguardare il fegato.

Fosfatasi alcalina alta: è sempre il fegato?
No. La fosfatasi alcalina proviene anche dall'osso e, in gravidanza, dalla placenta. La gamma-GT aiuta a distinguere l'origine, ed è il motivo per cui i due esami si richiedono insieme.

Bilirubina indiretta alta: cosa significa?
Indica che arriva al fegato più bilirubina di quanta ne riesca a trasformare, oppure che la coniugazione è meno efficiente. La sindrome di Gilbert, condizione benigna e frequente, rientra in questo quadro.

Quali sono i valori preoccupanti degli acidi biliari in gravidanza?
La letteratura distingue fasce sotto i 40, fra 40 e 100 e sopra i 100 µmol/L, con il rischio maggiore nell'ultima. La valutazione e la gestione spettano al ginecologo, e un prurito persistente va segnalato subito.

Serve il digiuno per gli esami del fegato?
In genere sì, secondo le indicazioni del laboratorio. Per l'ammonio contano soprattutto le modalità di prelievo e la rapidità con cui il campione viene processato.

Le informazioni contenute in questo articolo hanno finalità divulgativa e non sostituiscono la valutazione del medico. Gli intervalli di riferimento variano in base al metodo e al laboratorio: fanno fede quelli riportati sul proprio referto.

Fonti
Linee guida cliniche EASL (European Association for the Study of the Liver) sulla valutazione delle alterazioni degli esami epatici e sulla colestasi.
Raccomandazioni internazionali sui limiti superiori di riferimento delle transaminasi nella popolazione sana.
Letteratura ostetrica sulla colestasi intraepatica della gravidanza e sulla stratificazione del rischio in base agli acidi biliari sierici, incluso lo studio di coorte pubblicato su Lancet nel 2019.
Manuali di riferimento di medicina di laboratorio per le interferenze pre-analitiche, in particolare per ammonio e campioni emolizzati.