Come si calcola il colesterolo LDL: formula di Friedewald, limiti e nuove equazioni

Perché il colesterolo LDL si calcola invece di misurarlo

Il pannello lipidico di base misura tre grandezze: colesterolo totale, colesterolo HDL e trigliceridi. L'LDL (low density lipoprotein, il cosiddetto "colesterolo cattivo") non rientra tra queste: per ottenerlo in modo diretto servirebbe una metodica dedicata, più costosa e non necessaria nella routine. Per questo la quasi totalità dei laboratori riporta un LDL calcolato, ricavato con una formula dai tre parametri misurati.

Questo spiega un'osservazione frequente: se in un referto i trigliceridi cambiano molto da un controllo all'altro, anche l'LDL cambia, pur non essendo stato "misurato" diversamente. Il valore dipende infatti dall'equazione, non solo dal metabolismo.

La formula di Friedewald: come si calcola passo per passo

Friedewald è l'equazione proposta nel 1972 e ancora oggi lo standard nella maggior parte dei laboratori italiani. Si basa su un'approssimazione: il colesterolo trasportato dalle VLDL equivale a circa un quinto dei trigliceridi.

In mg/dL (unità usata nei referti italiani):
LDL = colesterolo totale − HDL − (trigliceridi ÷ 5)

In mmol/L (unità usata in alcuni referti esteri):
LDL = colesterolo totale − HDL − (trigliceridi ÷ 2,2)

Esempio pratico. Colesterolo totale 210 mg/dL, HDL 50 mg/dL, trigliceridi 150 mg/dL. Il contributo delle VLDL è 150 ÷ 5 = 30. L'LDL calcolato è quindi 210 − 50 − 30 = 130 mg/dL.

Il colesterolo non-HDL, che compare sempre più spesso nei referti, si ottiene invece con una sottrazione ancora più semplice: colesterolo totale − HDL. Nell'esempio sopra vale 160 mg/dL e comprende tutte le frazioni potenzialmente aterogene, non solo l'LDL.

Quando la formula di Friedewald non è affidabile

L'approssimazione "trigliceridi diviso 5" funziona bene nella fascia intermedia, ma perde precisione in tre situazioni ben definite.

Trigliceridi superiori a 400 mg/dL. È il limite classico di validità: oltre questa soglia il rapporto tra trigliceridi e colesterolo VLDL non è più costante e il calcolo non va eseguito. Molti laboratori, in questi casi, refertano "non calcolabile" al posto del valore.

Trigliceridi tra 150 e 400 mg/dL. Il calcolo resta formalmente valido, ma tende già a sottostimare l'LDL reale: è la zona grigia in cui un referto può apparire rassicurante più di quanto sia.

LDL attesi molto bassi (sotto 70 mg/dL). È la condizione tipica di chi è già in terapia ipolipemizzante. Proprio dove la precisione conterebbe di più, perché si tratta di verificare il raggiungimento di un obiettivo terapeutico, Friedewald è meno accurata.

A questo si aggiunge un requisito pratico: la formula nasce per un prelievo a digiuno di 9-12 ore, perché i trigliceridi postprandiali ne alterano il risultato.

Il "nuovo calcolo del colesterolo": Martin-Hopkins e Sampson-NIH

Martin-Hopkins sostituisce il divisore fisso 5 con un fattore variabile, scelto in base alla combinazione tra trigliceridi e colesterolo non-HDL del singolo paziente. Il risultato è una stima più accurata soprattutto nella fascia di LDL basso, dove Friedewald tende a sottostimare: per questo è raccomandata da diverse società scientifiche nei soggetti in trattamento.

Sampson-NIH è un'equazione sviluppata per i pazienti con ipertrigliceridemia: resta utilizzabile fino a trigliceridi di circa 800 mg/dL, dove Friedewald non è più applicabile.

Entrambe sono formule di calcolo, non nuovi esami: si applicano agli stessi tre valori misurati. Se il referto riporta un LDL che non torna con il calcolo manuale, è probabile che il laboratorio stia usando una di queste equazioni; è un'informazione che vale la pena chiedere, perché rende confrontabili i controlli nel tempo.

Quali sono i valori di riferimento del colesterolo LDL

Per l'LDL non esiste un unico "valore normale" uguale per tutti. Le linee guida europee ESC/EAS indicano obiettivi che si abbassano al crescere del rischio cardiovascolare complessivo, stimato considerando età, pressione, fumo, diabete ed eventi già avvenuti:

Rischio basso: LDL sotto 116 mg/dL.
Rischio moderato: sotto 100 mg/dL.
Rischio alto: sotto 70 mg/dL.
Rischio molto alto (per esempio dopo un evento cardiovascolare): sotto 55 mg/dL.

È il motivo per cui due persone con lo stesso LDL di 110 mg/dL possono ricevere indicazioni opposte: per una è un valore adeguato, per l'altra un obiettivo mancato. L'intervallo stampato sul referto è un riferimento generale di popolazione, non l'obiettivo personale.

Come si legge insieme a trigliceridi, HDL e ApoB

Il colesterolo non-HDL è spesso il parametro più informativo quando i trigliceridi sono elevati, perché non dipende da alcuna approssimazione: si calcola per differenza e comprende LDL, VLDL e remnants. L'obiettivo indicativo è circa 30 mg/dL sopra quello dell'LDL.

L'apolipoproteina B (ApoB) conta il numero di particelle aterogene anziché il colesterolo che trasportano. In presenza di trigliceridi alti, sindrome metabolica o diabete, LDL e ApoB possono divergere: un LDL apparentemente accettabile può accompagnarsi a molte particelle piccole e dense, condizione a rischio maggiore.

Il rapporto trigliceridi/HDL è un indicatore indiretto e immediato di questo assetto: valori elevati orientano verso un profilo lipidico sfavorevole anche quando l'LDL calcolato non allarma.

La lipoproteina(a), infine, è determinata geneticamente e non rientra nel calcolo di Friedewald: va dosata a parte, in genere una sola volta nella vita, soprattutto in caso di familiarità per eventi cardiovascolari precoci.

Quando un valore alterato merita attenzione

Un singolo LDL sopra il riferimento non definisce da solo un rischio, ma alcune situazioni meritano di essere portate al medico senza rimandare.

LDL molto elevato (indicativamente sopra 190 mg/dL) in assenza di cause evidenti: va considerata l'ipercolesterolemia familiare, soprattutto se in famiglia ci sono stati infarti o ictus in età precoce.

Trigliceridi sopra 400 mg/dL: oltre a rendere inattendibile il calcolo dell'LDL, richiedono una valutazione a sé, perché sopra 500 mg/dL aumenta il rischio di pancreatite.

Variazioni ampie tra controlli ravvicinati: prima di concludere che qualcosa è cambiato, è utile verificare digiuno, formula usata dal laboratorio e assunzione recente di alcol, che incide molto sui trigliceridi.

Obiettivo non raggiunto in terapia: se l'LDL resta sopra il target nonostante il trattamento, la rivalutazione spetta al medico curante o allo specialista, che può considerare il dosaggio diretto o il calcolo con Martin-Hopkins per una stima più fedele.

In tutti questi casi il confronto con il proprio medico resta il passaggio necessario: nessuna formula, da sola, definisce un percorso di cura.

Domande frequenti

Come si calcola il colesterolo LDL?
Con la formula di Friedewald: colesterolo totale meno HDL meno i trigliceridi divisi 5, con tutti i valori in mg/dL. Il calcolo richiede un prelievo a digiuno e trigliceridi sotto 400 mg/dL.

Qual è la formula di Friedewald esatta?
LDL = colesterolo totale − HDL − (trigliceridi ÷ 5) se i valori sono in mg/dL. Se il referto è in mmol/L il divisore diventa 2,2.

Come si calcola il colesterolo cattivo dal colesterolo totale e HDL?
Non bastano colesterolo totale e HDL: serve anche il valore dei trigliceridi. Sottraendo solo l'HDL dal totale si ottiene il colesterolo non-HDL, che è un parametro diverso e comprende anche le VLDL.

Si può calcolare l'LDL con i trigliceridi alti?
Sopra 400 mg/dL la formula di Friedewald non è applicabile. Si usano l'equazione di Sampson-NIH, valida fino a circa 800 mg/dL, oppure il dosaggio diretto dell'LDL.

Cos'è il nuovo calcolo del colesterolo?
Ci si riferisce in genere all'equazione di Martin-Hopkins, che sostituisce il divisore fisso 5 con un fattore variabile e risulta più accurata quando l'LDL è basso o i trigliceridi sono elevati.

Serve essere a digiuno per il profilo lipidico?
Per un LDL calcolato con Friedewald sì, perché i trigliceridi postprandiali falsano il risultato. Il digiuno raccomandato è di 9-12 ore, bevendo acqua.

Perché l'LDL del referto non coincide con il mio calcolo?
Nella maggior parte dei casi il laboratorio utilizza un'equazione diversa da Friedewald oppure il dosaggio diretto. È utile chiedere quale metodo viene impiegato, per confrontare correttamente i controlli nel tempo.

Le informazioni contenute in questo articolo hanno finalità divulgativa e non sostituiscono la valutazione del medico. L'interpretazione di un profilo lipidico richiede il quadro clinico completo, la stima del rischio cardiovascolare individuale e l'eventuale terapia in corso.

Fonti
Linee guida ESC/EAS per il trattamento delle dislipidemie (European Society of Cardiology – European Atherosclerosis Society).
Documenti di consenso dell'European Atherosclerosis Society sul colesterolo non-HDL e sull'apolipoproteina B.
Raccomandazioni IFCC e letteratura di medicina di laboratorio sulla stima del colesterolo LDL (equazioni di Friedewald, Martin-Hopkins e Sampson-NIH).
Manuali di riferimento di chimica clinica e diagnostica molecolare per gli intervalli e le interferenze analitiche.